Przerzuty nowotworowe do kości – standardy postępowania
Układ kostny stanowi częste miejsce przerzutowania nowotworów złośliwych. Najczęściej przerzuty do kości obserwuje się w przebiegu raka piersi, prostaty, nerki, płuc i tarczycy.
Najczęstsza lokalizacja przerzutów do kości to kręgosłup, miednica, kości długie, żebra, kości czaszki i mostek. Przerzutowanie do układu kostnego odbywa się głównie drogą krwiopochodną przez układ naczyń żylnych. Obecność komórek nowotworowych kości zaburza równowagę istniejąca w warunkach fizjologicznych prowadząc do rozwoju ognisk osteolitycznych, osteoblastycznych, osteosklerotycznych lub mieszanych. Przerzuty nowotworowe do kości prowadząc do wystąpienia tzw „zdarzeń kostnych '' istotnie wpływają na stan ogólny i jakość życia chorych. Głównymi powikłaniami przerzutów kostnych są dolegliwości bólowe, złamania patologiczne, ucisk na rdzeń kręgowy lub hipokalcemia. Dolegliwości bólowe są najczęstszym objawem rozsiewu nowotworu do kości. Pojawienie się bólu podczas ruchu może wskazywać na zagrożenie złamaniem patologicznym które należy do najpoważniejszych powikłań przerzutów do kości. Istotnymi czynnikami ryzyka złamań patologicznych są: silne dolegliwości bólowe miejscowe, przerzuty osteolityczne, lokalizacja zmiany przerzutowej w miejscu narażonym na duże obciążenie oraz naciek obejmujący ponad 2/3 warstwy korowej kości. Dolegliwości bólowe, złamania patologiczne, hiperkalcemia oraz osłabienie mogą znacznie ograniczać aktywność ruchową i zmniejszać stopień sprawności chorego prowadząc nawet do unieruchomienia.
Unieruchomienie z kolei istotnie zwiększa ryzyko zakażeń, zakrzepicy, zaniku mięśni oraz odleżyn. Objawy te w istotnym stopniu pogarszają jakość życia chorych i mają niekorzystny wpływ na czas ich przeżycia. Metodami terapeutycznymi wykorzystywanymi w przerzutach do kości są radioterapia, leczenie chirurgiczne oraz leczenie systemowe.
Radioterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu przerzutów do kości. Pozwala na zmniejszenie natężenia odczuwalnego bólu, obniża ryzyko wystąpienia złamań patologicznych, oraz przyspiesza gojenie się złamań już dokonanych.
Napromienianie ze wskazań życiowych stosuje się również u chorych z uciskiem na rdzeń kręgowy. Złagodzenie dolegliwości bólowych można uzyskać u 60%-80 % pacjentów leczonych z zastosowaniem teleradioterapii. Działanie przeciwbólowe radioterapii jest obserwowane niezależnie od zastosowanej dawki a efekt przeciwbólowy związany jest
z zahamowaniem aktywności osteoklastów oraz zahamowaniem produkcji i wydzielania mediatorów stanu zapalnego. Efekt kliniczny napromieniania zazwyczaj trwa kilka miesięcy, szybkość uzyskanej odpowiedzi uzależniona jest od wielkości frakcji.
W przypadkach wieloogniskowych zmian przerzutowych w kościach kiedy niecelowa jest radioterapia miejscowa można rozważyć zastosowanie systemowe radioizotopów promieniotwórczych np. strontu, samaru lub radu. Radioizotopy terapeutyczne w sposób wybiorczy gromadzą się w miejscach zwiększonej przebudowy kostnej stymulując efekt przeciwbólowy.
Leczenie chirurgiczne jest kolejną metodą postępowania u pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości. Celem ortopedii onkologicznej jest głównie zapobieganie wystąpieniu i leczenie już istniejących powikłań kostnych jak złamania patologiczne czy kompresja rdzenia. Podstawowymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są złamania patologiczne w kościach długich lub podporowych lub zagrożenie tymi złamaniami. Leczenie operacyjne należy rozważać przy wielkości zmiany przerzutowej powyżej 2,5 cm, obejmującej więcej niż 50 % kości. Pilny zabieg operacyjny należy rozważyć u chorych
u których przerzut nowotworowy umiejscowiony jest w części piersiowej kręgosłupa
i spowodował złamanie kompresyjne kręgu. Wskazaniem do leczenia operacyjnego przerzutów do kręgosłupa są również objawy neurologiczne wywołane uciskiem rdzenia lub korzeni nerwowych.
W przypadku wystąpienia przerzutów do kości stosujemy również leczenie systemowe
w oparciu o leki które wykazują wysokie powinowactwo do kości, mają zdolność hamowania procesów resorpcji kości, zmniejszają odczuwalny ból kostny – leki z grupy bisfosfonianów. Innym lekiem zmniejszającym aktywność osteoklastów w ogniskach przerzutowych jest denosumab – przeciwciało monoklonalne klasy IGG hamujące nowotworową resorpcję kości. Denosumab może być stosowany jako leczenie pierwotne lub w przypadku nieskuteczności bisfosfonianów. Stosowanie bisfosfonianów
i denosumabu wiąże się z istotnym zmniejszeniem niekorzystnych zdarzeń kostnych np. złamań . Wskazane jest podjęcie leczenia wyżej wymienionymi preparatami w przypadku stwierdzenia przerzutów w układzie kostnym, leczenie stosuje się w sposób ciągły. Bisfosfoniany należy podawać systematycznie w stałych odstępach czasowych do czasu istotnego pogorszenia stanu ogólnego pacjenta. Leki te są zazwyczaj dobrze tolerowane
i nie powodują występowania istotnych objawów ubocznych pod warunkiem prawidłowego nawadniania chorych i monitorowania gospodarki wapniowo – fosforanowej oraz parametrów wydolności nerek.
Istotnym objawem przerzutów do układu kostnego jest hiperkalcemia czyli wzrost poziomu wapnia w osoczu w wyniku zdolności komórek nowotworowych do osteolizy
i nadmiernego uwalniania wapnia z kości. Większość objawów związanych
z hiperkalcemią w przerzutach do kości jest niespecyficzna , jednak w przypadku znacznego wzrostu poziomu wapnia mogą występować zaburzenia orientacji, senność, nudności, zaburzenia rytmu serca aż do objawów groźnego dla życia przełomu hiperkalcemicznego. W przypadku hiperkalcemii bezobjawowej stosujemy dietę ubogowapniową i nawadnianie do 3/4 litrów na dobę. Celem leczenia hiperkalcemii objawowej jest obniżenie stężenia wapnia w osoczu poprzez nawadnianie, stymulowanie diurezy oraz stosowanie preparatów bisfosfonianów takich jak pamifos lub kwas zoledronowy. W przypadku hiperkalcemii opornej na leczenie bisfosfonianami stosowana jest syntetyczna kalcytonina oraz wspomagająco glikokortykosterydy.
Lek. med. Maria Srebro-Stańczyk
specjalista onkolog, chemioterapeuta
