Nowotwory złośliwe trzustki
Rak trzustki w Polsce stanowi około 3% wszystkich nowotworów, z zachorowalność na raka trzustki w Polsce, to około 3500 osób na rok.
Główne czynniki ryzyka zachorowania to:
a) środowiskowe
- palenie tytoniu
- nadużywanie alkoholu
- cukrzyca typu 2
- otyłość
- przewlekłe zapalenie trzustki
b) wrodzone
- uwarunkowania genetyczne (np. obecność mutacji BRCA1, BRCA2, dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego, zespół dziedzicznego przewlekłego zapalenia trzustki).
Rak trzustki może się rozwijać w :
1. głowie trzustki (2/3 nowotworów trzustki)
2. trzonie
3. ogonie trzustki
4. wieloogniskowo
Podobne objawy i przebieg kliniczny mają nowotwory głowy trzustki, końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, oraz brodawki większej dwunastnicy. Ta grupa nowotworów nazywana jest nowotworami okolicy pola trzustkowo-dwunastniczego.
Główny typ histologiczny tych nowotworów to gruczolakorak.
Rzadko występują nowotwory trzustki hormonalnie czynne wytwarzające hormony np. insulinę, glukagon, oraz nowotwory torbielowato-lite.
Rozpoznanie
Wczesny rak rozpoznawany jest rzadko, zwykle przypadkowo, podczas wykonywanych badań USG i tomografii komputerowej (TK) z powodu diagnostyki choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrego zapalenia trzustki, cukrzycy lub nietolerancji glukozy.
Najczęstszymi objawami zaawansowanego raka trzustki, są:
- bez bólowa żółtaczka
- spadek masy ciała
- bóle brzucha w nadbrzuszu, promieniujące do kręgosłupa, nasilające się głównie po posiłku
- biegunki tłuszczowe
- niedokrwistość
- nudności i wymioty
W badaniach laboratoryjnych występuje podwyższenie markeru nowotworowego Ca19-9 (występuje do 85 % w raku trzustki, ale może również być podwyższony w innych nienowotworowych schorzeniach wątroby i trzustki). Podwyższenie poziomu Ca 19-9 powyżej 100 j.m/ml oznacza duże prawdopodobieństwo nowotworu trzustki, a powyżej 300 j.m/ml duże ryzyko rozsiewu nowotworowego.
W celu ustalenia właściwego sposobu leczenia raka trzustki, konieczne jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu.
Standardem jest wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej, lub rezonansu magnetycznego z wykonaniem rezonansu dróg żółciowych (MRCP) .
Pomocna jest również endoskopowa ultrasonografia (EUS), badania endoskopowe: gastroskopia, endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ECPW), rzadko wykonywana jest pozytronowa tomografia emisyjna (PET), zwykle w połączeniu
z tomografią komputerową (PET-KT).
RTG płuc, lub tomografia komputerowa klatki piersiowej w celu wykluczenia rozsiewu nowotworowego do płuc.
Warunkiem leczenia przeciwnowotworowego (ale nie warunkiem leczenia operacyjnego- resekcyjnego, jest potwierdzenie histopatologiczne lub cytologiczne nowotworu). W celu potwierdzenia rozpoznania nowotworu, konieczne jest uzyskanie materiału do badania hispopatologicznego, które uzyskujemy wykonując:
- biopsję aspiracyjną celowaną cienkoigłową (BACC) pod kontrolą: USG, TK, EUS
- pobierając wycinki w czasie badań endoskopowych (gastroskopii, ECPW)
- uzyskując materiał podczas wykonywania zabiegu operacyjnego (śródoperacyjna biopsja grubo igłowa – BGI, pobranie zmienionego nowotworowo węzła chłonnego lub tkanki podejrzanej o przerzut nowotworowy oraz wykonując resekcję trzustki).
Leczenie
1. Leczenie operacyjne radykalne – możliwe w przypadku nowotworu ograniczonego do trzustki (I stopień klinicznego zaawansowania) oraz u niektórych chorych w stopniu zaawansowania miejscowego (II stopień zaawansowania klinicznego).
Uzyskanie radykalności resekcji trzustki możliwe jest również w niektórych przypadkach zaawansowania miejscowego i regionalnego – II i III stopień zaawansowania klinicznego po skutecznej chemioterapii indukcyjnej.
Zabieg resekcyjny radykalny (możliwy tylko u 20-30 % chorych).
Z powodu dużego odsetka wznów po resekcji trzustki zalecane jest leczenie systemowe, zwykle stosowana jest chemioterapia uzupełniająca z gemcytabiną lub fluorouracylem.
- W przypadku guzów głowy trzustki i pola trzustkowo-dwunastniczego wykonywana jest resekcja głowy trzustki, dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego, pęcherzyka żółciowego i części przedodźwiernikowej żołądka, połączona z resekcją regionalnych węzłów chłonnych zwana operacją Whipple’a, lub jej modyfikacja z zachowaniem odźwiernika zwana operacją Traverso-Longmire’a.
-W przypadku raka ogona trzustki – obwodowa resekcja trzustki z usunięciem śledziony
i regionalnych węzłów chłonnych.
- W przypadku raka trzonu trzustki (rzadko operacyjny) prawie całkowita obwodowa resekcja trzustki z usunięciem śledziony i regionalnych węzłów chłonnych.
- W przypadku zmian wieloogniskowych wykonywana jest całkowita resekcja trzustki.
Z powodu dużego ryzyka powikłań (do 50%), dużej śmiertelności okołooperacyjnej (od 5% w ośrodkach referencyjnych do 20 % w pozostałych ośrodkach wykonujących resekcje trzustki sporadycznie), zabieg resekcyjny jest wykonywany celem uzyskania radykalności mikroskopowej (zabieg R0). Wykonywanie resekcji nieradykalnej (operacja R1, R2) jest nieuzasadnione.
Kryterium nieresekcyjności raka trzustki jest: naciekanie nowotworu na pień trzewny, tętnicę wątrobową, tętnicę krezkową górną, naciek na żyłę wrotną lub żyłę krezkową górną w przypadku zakrzepicy żyły wrotnej - co można rozpoznać w badaniach obrazowych wykonywanych przed operacją.
Do najczęstszych powikłań po resekcjach trzustki należą: przetoki trzustkowe, nieszczelności zespoleń.
Po resekcjach trzustki mogą wystąpić: nietolerancja glukozy, cukrzyca typu 3 (zwykle z koniecznością terapii insuliną), zaburzenia trawienia, głównie pod postacią biegunek tłuszczowych – leczone z powodzeniem przyjmowanymi doustnie enzymami trzustkowymi.
Radykalne leczenie chirurgiczne jest jedyną metodą umożliwiającą wyleczenie.
1. W przypadku rozsiewu nowotworowego (IV stopień zaawansowania klinicznego), lub miejscowej nieresekcyjności (to jest braku możliwości uzyskania radykalności resekcji) możliwe jest jedynie:
a) Leczenie paliatywne
-Leczenie systemowe (chemioterapia paliatywna)
-Leczenie chirurgiczne paliatywne np.: uzyskanie drożności przewodu pokarmowego – zespolenie żołądkowo-jelitowe i inne zespolenia omijające, likwidacja żółtaczki – zespolenia żółciowo-jelitowe, endoskopowe wprowadzenie protez, stentów samorozprężalnych do dróg żółciowych podczas ECPW, przezskórny drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG, paliatywna radioterapia.
b) Leczenie objawowe (leczenie poprawiające komfort życia – głównie dobrze dobrane leczenie przeciwbólowe).
ROKOWANIE:
Przeżywalność 5 letnia wszystkich chorych w raku trzustki to około 5%.
Średni czas przeżycia chorych z zaawansowanym, nieresekcyjnym rakiem trzustki lub
w stadium rozsiewu nowotworowego wynosi około 6 miesięcy.
Przeżywalność 5 letnia wszystkich chorych na raka trzustki, w przypadku resekcji radykalnej połączonej z chemioterapią wynosi 21-24%.
Zatem niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie chorych na raka trzustki, co zwiększa szansę przeżycia 5 letniego prawie 5 razy.
Lek. med. Jacek Karaś
